ARUKITAI-hint0503

2005年3月の気付きと工夫の記録です。

稽古日記	８：歩行器Meywalk2000　９：退院したリハ病院のPTのN先生 15：初めてのPT 22：電動車いすのヘッドレストを交換 29：歩行器セーフティウォーカー、免荷式トレッドミル
外部情報	５：スケート岡崎朋美 16：Sternberg氏Treadmill/Lite Gait 17：パラマウント歩行器KA-381 29：Lokomat

稽古日記

３月８日（火）
久しぶりのOTでMeywalk2000を試した。前回のMサイズのお試しから５週間、時間だけは確実に過ぎている。今回は借り物のLサイズだが体幹支持部のサイズは変わらない。これ以上のサイズは期待できないので強引に体幹を押し込んだ。歩行訓練時に腹周りは全く気にならない。一度前進後退をして高さ調節した後、OT室を一回りした。床を蹴られず推進力が生まれないので、I先生が後から押して下さった。実質30分間か、疲れたが、２年半ぶりに自分の脚で移動できた感激は大きい。しかし、それ以上に自分の弱点と今後の課題を痛感した。
歩行運動の細分化はできている。右足を半歩前にした状態から、右脚ロック、体重移動、左脚脱力、引き上げ、振り出し、着地、ロック、体重移動としたい。ところが今日は、左脚脱力、引き上げとすべきところを左脚キックとしていた。これは勘違い。左脚の引き上げが弱い。日々の立ち稽古で、スクワットだけでなく足踏みもやりたい。

３月９日（水）
２年前に退院したリハ病院のPTのN先生に歩行訓練開始のことをお知らせしていたが、それに対するお返事を頂いた。「こっちでも最後にブリッジが出来はじめていたから立つくらいはいくかなと思っていましたが、歩行までいくとは驚きです」とあった。これが専門家の評価。退院の時、歩行については話さなかったが、このような評価であれば、聞かなくて良かった。N先生には感謝しているが、私のポテンシャルは専門家の予想を超えている、と信じたい。

３月１５日（火）
OTでMeywalk2000を試した。２度目なので乗り移りはスムーズだった。二人がかりで乗せられている形ではあるが。休憩も含めて20分で30m位歩いてみた。一人では前に進めないので、I先生が後から押して下さるのに合わせて歩を進めた。前回の反省を踏まえて、後ろ足を蹴ることで推進力を得ようとはしなかった。前足を伸ばしてそれに体重を乗せた後に、後ろ足を引き上げて前に振りだし次の軸足とする。イメージ通りに歩を進めることはできた。起立性低血圧は生じないし、最近気にしたこともない。今日の問題点はいくつもある。腰が後に引けていること。このため直立できないし、足運びも小さい。腰が弱いのか、足下を見ようとするからか。大殿筋を使って腰を入れることには自信があったのに。もう一つの問題は、前に振り出した左足が右足の爪先を踏むこと。寝ても座っても左膝が外を向いているし、振られている左足の爪先が外を向いてしまうことはあるだろう。そもそも右足の前に着地するという左足の振り出し軌道に問題がありそうだが。歩行中、左脚にクロノスが生じた時、I先生が「足首を固定する装具を着ければ解決する」と言われたが、左足の軌道修正にも良い効果をもたらすかもしれない。
推進力を生み出せない理由は、体幹を固定されているために前傾できず、「転ぶ代わりに歩く」のイメージが使えないから、と考えていた。この考えは後ほどある方の言葉で裏打ちされた。

右足を前に出しているところ。左脚に体重を載せきるとロックが効かなくなりサドルに頼ることが多い。アームレストがないこのタイプは前腕での免荷が期待できない。視線は足下を向いている。

自力で直立している状態では、サドルには座っていないが、ズボンのお尻がふくらむほどサドルは上にある。

歩行器から降りて、ROMを拡げていただいてからベッド上で5分ほど休憩した。疲れ果てている。15分後には初めてのPTが控えているのに。早めにPT室に入って勝手に見学した。レッグプレス、レッグエクステンション、アブクランチ等々のエクササイズマシンがある。一体型でなく、運動種別毎に独立している。それは構わないが、健常者用のように見えてしまう。少なくとも車いすに乗ったままは使えない。自主トレはできない。
PTの担当はM先生。第一印象はリーズナブルな感じ。私の目標にも訓練にも否定的ではない。OTのI先生の一押しであったこともわかる。「長い距離歩くことは一人で稽古するので、その前段階として、移乗のためのつかまり立ちと室内移動のためのつかまり歩きができるようになりたい」と言ったところ、「そこが一番難しい。立ち上がれる人であればそこそこ歩ける」と言われた。仰るとおりではある。今日試した歩行器については、「あのタイプは体幹支持が全く出来ないが蹴る力は強い脳損傷の人が使える。脊髄損傷の人はバランスをとりながら、それを利用して歩く」との意見を言われた。歩行器の持ち主は脳損傷の方であること、「転ぶ代わりに歩く」という私のイメージと合致すること、いずれも違和感がない。初めてでもあり、アセスメントも含め盛りだくさんだった。
車いす上で下肢の評価をされた。左足の爪先を上げられないのはふくらはぎの痙性に負けているからで、上げようとする動きはでているらしい。左脚には曲がる方向の痙性がでることも話した。右足の機能には驚いておられた。これくらい動けば通常、感覚もあるらしい。私には全くないことにも驚かれた。歩行訓練内容として免荷式トレッドミル歩行を提案された。私の立ち稽古の写真はご覧になっている。トレッドミルはPT室にある。門型リフターの代わりにPT室の門型TERAPI MASTERを使う。ハーネスは私のものを持参する。訓練方法をマスターしたら、自宅にトレッドミルを用意する、という流れである。自宅の門型リフターでトレッドミルを使う場合のクリアランス不足についても話したが、肩でなく背中で吊ってみてはどうかということで落ち着いた。この訓練法についてはよく知っている。試す価値はあるし、ここでしか試せない。しかし、先程の「一番難しい」立ち上がりはどうするのか。自宅での立ち稽古を続けなさいということか。それに歩行器による歩行訓練をOTから引き取る気もなさそうだ。
「お足並み拝見」ということで車いすからベッドに移されたが、歩行器による歩行訓練とROM拡大のためか、私の脚は全く伸びなかった。端座位があそこまで上手く保持できることには驚いた。車いすの上でシミュレートして、できることは分かってはいたけれど。腕を後に回してもらえれば後傾もできた。そこから自力で端座位に戻ることもできた。端座位のまま上肢の機能を評価された。ここでも右腕の強さに驚いておられた。実はもうかなり疲れていた。水を飲んで気を抜いた途端、後に転がった。倒れ始めた上体を戻す腹筋はなかった。何よりも、倒れ始めることの自覚が遅い。
最後は歩行訓練。私の腰に巻いたベルトをM先生が握り、私が先生の肩に手を置く。先生が足の運びを「右に傾いて右足に体重を乗せて、左足を出して」と指示して下さるが、自分の足下は見えない。2m程進んでギブアップした。通常であれば、この訓練を２本やるらしい。その代わりのトレッドミルとのこと。
「四肢の強さはかなりあるが、起立と歩行を行うためには、腹、背、腰、尻を１ランク上に持って行かねばならない」との評価であった。特に腰を入れるための大殿筋と腰を左右に安定させる中殿筋が重要で、ブリッジ、ブリッジしての膝開き、仰向けでの開脚が有効なエクササイズらしい。歩行に関するポテンシャルは予想以上であるとの全体評価であった。訓練を続けてもらうためにもこの評価結果はうれしい。

３月１６日（水）
昨日のPTで指摘された尻と腰の弱さが気になる。昨日は端座位から尻を半分ずつずらしながら後に下がることもできなかった。受傷前も尻で歩いたことはない。今朝、ベッド上で股関節を前後に動かす動きをイメージできた。今、電動車いすの上でもイメージできた。前後の動きなのか上下の動きなのか怪しい部分もあるが、地道に試したい。訪問PTのI氏と続けている側臥位での開脚と側臥位での腰の振り出しのエクササイズとのリンクの重要性は分かっている。

３月１９日（土）
昼間の立ち稽古の際左脚が伸びきらないことが気になった。左脚裏側の緊張の高さは指摘されているし驚きはないが、何とかしなくては。
ベッド上の長座位で左膝を伸ばすと尖足気味になる。踵を直角にする方法をふたりで考えた。２ｍ少しのリハビリバンドで輪を作る。一端を背中に回し、両脇の下を通す。もう一端を足の裏の指の付け根に回す。膝を伸ばすとふくらはぎも伸びるのを感じる。１時間くらい続けた。

３月２０日（日）
昨夜編み出したふくらはぎ伸ばしを車いすの上で行った。左脚だけをベッド上に載せた。１時間くらい続けたが、午後の立ち稽古の調子は良かったと思う。

３月２１日（月）
午後の立ち稽古の際にトラブル発生。稽古を中断しバスルームに直行した。在宅２年で初めての失態にかなりへこんだ。理由も思い当たるし対処法も思いつく。人前で立って歩くには十分注意したい。

３月２７日（日）
火曜日（２２日）に電動車いすのヘッドレストを交換して以来チルトが怖くて休憩の回数が減った。足はむくむし、肩はこるし。肩がこるのは気候が不順のせいもあるかもしれない。昨日（土曜日）の立ち稽古は２０分でやめた。
午後の鍼灸治療の際、左脚裏側の緊張を緩めたいとお願いした。踵と膝裏のこと。Ｏ先生は足の甲に置き鍼をして下さった。脚の裏側が緩むそうだ。ツボの名称を聞き損ねたけど、足臨泣アシリンキュウかな、地五会かな。次回確認しよう。足湯と膝の内側少し上の湯たんぽも効果があるらしい。

３月２９日（火）
OTではオージー技研のセーフティウォーカーを試した。前腕による免荷のためのアームレストと安全のためのサドルという二つの要件を備えている。以前から期待を寄せていたタイプである。予想していたとおり、181cmの利用者は想定していないらしく、サドルは股下10cmまでしか上がらない、アームレストを私の高さに合わせると10cmしか土台に残らない。移乗はMEYWALKよりは容易だが、二人がかりでベッドから私を立たせなければならない。起立能力の必要性を痛感した。I先生が様子を見ながら後から歩行器を押して下さる。私も歩を進める。「今サドルには座ってませんよね」と何度も確認した。前腕で免荷している感覚がある。これを期待していたのである。小樽の森さんもこのプロセスを経ている。1mを４回ほど歩いてコツがつかめたので歩行器を離れた。サイズ以外にも安定性の問題がある。一度横倒しになりかけた。かなり欲しくなっている。居合わせた業者の方とも話した。彼女もキャスターの交換のアイデアを話したりしている。でも、メーカーは一切のカスタマイズに応じないらしい。

サドルの高さはセーフティとしては十分だと思う。

動画を見返したら腰が後に引けている。腰を入れるよう常に意識したい。

通りがかったＭ氏と言葉を交わした。私のPTの担当を決めてくれた方である。セーフティウォーカーの安定性の問題を話したら、幼児用自転車の側輪のようなアイデアを出された。広い病院では有効だろうが、狭い自宅では使えない。今日数ｍ歩くことが出来たが途中で左足が上がらなくなった。持久力に問題がありそうだ、と言ったところ、「持久力がないということは自宅での訓練が足りないということですね」との言葉が返ってきた。確かに正論ではあるが。
ハーネスを装着してPT室に向かった。TERAPIMASTERとトレッドミルも用意してある。私の身長に合わせてすべてをアレンジしてもらう。PTの応援も頼む。本人も付添もPTも知恵と力を出し合う。セッティングに時間を多く割かれたが、高さ不足が問題のようだ。TERAPIMASTERの高さ調節機能もいつの間にかスポイルされているようだ。免荷式トレッドミルは0.1km/hで始めた。2mと4mで6mほど歩き、コツはつかめたつもりだ。運足技術については、自覚してセーフティウォーカーでも実行している。ここでできないはずはない。

バランスのために何かをつかみたいがトレッドミルのバーは低すぎる。円筒形のものをバーの上に置いてもらい、これに両手を載せる。自分の足を見ながら訓練するには限界の大きさだ。

運足のコツは分かっているが左脚が弱い。軸足の際のロックが不十分だし、振り足の際には爪先を引きずる。

Ｍ先生は私の疲労と休憩に気を遣って下さる。自宅で30分立ったりしゃがんだりしているから大丈夫ですよ。初めてのことで緊張もしているし。私が自覚している運足技術とＭ先生の指導は基本的に一致しているのでこの訓練に不安はない。ただ、Ｍ先生は歩行器について否定的であるところが私と異なる。「アームレスト付きの歩行器でも骨盤以下の部分は自分の脚で支えることになるから」と仰るが、私はそれでついさっきOT室を数ｍ歩いたのですが。
私の歩行能力の奪還は歩行器の延長線上にあると思っている。免荷式トレッドミル訓練の資料はたくさん読んでいるしCPG機能がポイントであることも心得ている。随意運動として運足できる私に対しこの訓練を採り入れるのは歩行器訓練の補完という位置づけでないと意味がないのですが。

３月３０日（水）
昨日のOT+PTによる激しい疲れは一晩寝たら全く感じない。明日あたり筋肉痛が襲ってくるのかもしれないが、今日は身体の調子が良い。肩胛骨辺りの熱もない。電動車いすの座り心地も気にならない。
昨日の疲れは尋常でなかった。トレッドミルから降りて椅子に座った時前屈した上体を起こせなかった。ズッコケ座りにしてもらい楽になったが、腹筋の収縮に背筋が負けているのか、単に背筋が弱っているのか。呼吸も乱れた。吸った息をゆっくり吐き出せない。ため息のように吐いてしまう。呼吸を整えるのに５分以上かかってしまった。
持久力が新たな課題として浮上している。日々の訓練をこんなに疲れるくらいやるべきかもしれない。

外部情報

３月５日（土）
朝日新聞beの逆風満帆がスケート岡崎朋美を取り上げていた。
「周りが勝手に限界説を唱えるんです。自分の精神の弱さを、他人が決めた「限界説」にすり替えて引退した選手も多いと思う」
「練習後のケアを丁寧にすることで回復力を高め、トレーニングの工夫次第で筋肉の質はいくらでも変容させられる。経験は知恵になり、知恵の集積は知識になる」
「どんな優れたアスリートでも、能力の３割も使っていないと言われています」
「限界というのは、その人があきらめた地点を指す言葉だと思います」
「筋肉をいったん壊し、回復能力を利用して太くしなければならない。パワーは筋肉の断面積に比例するからだ。しかしこの行為は、激しい痛みと苦痛を伴う」
「厳しい練習の苦しみの中で、瞬間瞬間、自己との葛藤が繰り返される。「もう無理」「いや、もうひと頑張り」。この葛藤の積み重ねにより、自分の身体と精神を細部にわたるまで知るようになる。岡崎の限界領域は薄紙を一枚一枚重ねるように引き上げられていくのだ」
「しかし、この領域にたどりつくまで、岡崎は人知れず何度泣いたか分からない」

３月１６日（水）
次回のPTからトレッドミルを使うので先人の足跡を訪ねた。お手本と言えばSternberg氏。氏は2001.10.1にC2-C3を損傷された。

Treadmill/Lite Gaitは4/5分を数セット。週に３回。最後にハーネスを緩め、スクワットを３セット。スクワットとスクワットの間には１分間の起立。2003.2.2（受傷後１年４月）には手助けなしで15分間歩き続けている。
＜氏のHPより＞

2002年末（受傷後１年２月）にバランスのために棒は握っているものの起立保持ができるようになった。2003.4に歩行器を入手した。週に3/4回使っている。2003.5.11（受傷後１年７月）には45分間の使用が可能であった。起立保持を行っただけでなく、歩行も行った。
＜氏のHPより＞

免荷式トレッドミル訓練の際にはバランスのための棒を握っていることを確認できた。

３月１７日（木）
日本せきずい基金ニュース（会報）第２号1999年2月に小樽の森さんの記事があることを知った。タイトルは「６年前は、瞬きしかできなかったのに－右近清さんのリハビリ術」。歩行訓練に関して気になった内容は
「歩行する際に、もっとも重要なのは腰だという。そのためリハビリにおいては、腹筋の筋肉トレーニングが徹底された。前屈運動、次にパラマウント社製の歩行器を使って歩行訓練が行われた。この製品は、ブレーキが付いていて、危ないと思った時に自分でブレーキをかけることができるそうだ。
次は2本ステッキをつかって歩行する訓練を始め、そして1本ステッキへ。全身の筋肉を動員して歩いている。そして、ついに自立歩行……歩行を開始する際の、脚の出し方が大切らしい。そして椅子に自分で座る。これは簡単なように見えてもっとも難しいらしく、一番気を使うそうです」
歩行器とは、これかな。

パラマウント歩行器KA-381
重量：約14kg、全幅：650mm、全長：924mm、全高：990-1240mm(ハンドル部含む。アームレスト上面までの高さ調節幅は870mm～1120mm）、定価：48,000円。
ハンドルにはブレーキレバーがついており後輪を制動。左右のブレーキは独立しているので方向転換時にも有効。キャスター径は10cm。
　

３月２９日（火）
日本せきずい基金ニュースNo. 25に免荷式トレッドミルの記事があった。
「免荷式トレッドミル訓練が脊髄損傷者の歩行能力の再獲得に大きな可能性を秘めていることは、すでに何度か紹介してきた。
これは、脊髄が損傷して脳と末梢の神経が絶たれても、脊髄には独自の歩行中枢としてCPG（セントラル・パターン・ジェネレーター）システムが装丁され、末梢からの刺激のみでも、脊髄から歩行のような活動を誘発できることが明らかになったことである。
これらの研究を中心的に行ってきたV.Dietzらの「スイス対マヒセンター」がチューリッヒ工科大学と共に開発したのがHokoma社の歩行訓練ロボットLokomatである。免荷式トレッドミル訓練が対マヒ患者の歩行回復に劇的な効果があることが1990年代に報告されながら、それがリハビリ現場でなかなか実施されなかった理由として、常に複数のセラピストが付き添って両足首の介助が必要とされたことにある。その点を解決したのがLokomatである。
これは長下肢装具の膝と股関節部分に動力機構をとりつけた装具とトレッドミル上への固定具、及び装具の動きを制御するコンピュータからなっている１）。
完全麻痺者への歩行訓練では、その筋電図のパターンがマニュアルによる介助と差がないことが示されている２）。
Hokoma社（Hokoma　AG）によればLokomatは現在までにスイス２、ドイツ3、オーストリア9、イタリア6、ポルトガル1、トルコ1、アメリカ12、カナダ1、イスラエル2、タイ１合計38台が利用に供されている。同社は価格を明らかにできないと言っているが、インターネットのSwiss Infでは20万～30万Sfr.（約1800－2700万円）と紹介している。なお、同社のホームページでその訓練のDVDを見ることが出来る。」